Solicitud de inscripción de socio Datos Personales Apellido y Nombre Nº de Matrícula Fecha de Nacimiento Estado Civil Tipo y Nº de Documento C.U.I.T. Condición ante el IVA —Por favor, elegí una opción—Resp. InscriptoMonotributoConsumidor Final Domicilio particular Domicilio comercial Localidad CP —Por favor, elegí una opción—191119131915191719191921710071017103710571067107710871097111711271137114711671187119713071607163716571677169717271747600760176037605760676077609761276137620762176237630 Provincia —Por favor, elegí una opción—Buenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del FuegoTucumán Teléfono Celular Teléfono Fijo Correo electrónico Medio de Pago —Por favor, elegí una opción—Transferencia / Depósito BancarioDébito Automático Tarjeta VISA Banco Tipo de Tarjeta Número de Tarjeta Código de Seguridad y vencimiento Tiempo que ejerce la profesión Referencias Lugar y Fecha
